Nom de l'élu(e) ou délégué(e) :

Prenom :

Email de l'élu(e) ou délégué(e) (pour recevoir la note de frais) :

Agence de rattachement :

Matricule :

Date du déplacement :

Objet du déplacement (Maxi 20 caractères) :

Nombre de repas :

Prix total de tous les repas :

Total à payer (repas) :

Nombre de transport(s) :

Prix total de tous les frais de transport :

Total à payer (transport) :

Nombre de nuitée(s) d'hôtel :

Prix total des nuitées :

Total à payer (hotel) :

Montant IK (CAT = 0,25€/km) :

Nombre de kilomètres parcourus :

Total à payer (IK) :

Nombre de péage(s) payé(s) :

Prix total des péages :

Total à payer (Péages) :

Nombre de parking(s) payé(s) :

Prix total des parkings payés :

Total à payer (Parking) :

Nombre de prestations 'autres' à facturer :

Prix total des autres prestations :

Précisez la nature des autres prestations :

Total à payer (Autre) :

Total général :

Vous allez maintenant pouvoir importer les justificatifs nécessaires si besoin.
Vous pouvez importer des fichiers contenant plusieurs justificatifs sur une même page ou un fichier par justificatif.
Les photos sont acceptées si elles sont de bonnes qualités mais préférez les fichiers scannés. Les formats acceptés sont en PDF, JPG, JPEG, PNG, BMP, et de nombreux formats habituels.
Prenez soins d'avoir des justificatifs de bonnes qualités et parfaitement lisibles.

Signature,
Signez dans la case ci-dessous votre formulaire à l'aide de votre souris ou sur l'écran tactile :

Après saisie de votre formulaire et transmission des pièces jointes, vous devez le valider et l'envoyer. Vous en recevrez une copie.

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